Canadian guida angioedema ereditario, linee guida di trattamento angioedema.

Canadian guida angioedema ereditario, linee guida di trattamento angioedema.

Astratto

parole

introduzione

sfondo

HAE possono essere classificati in 3 tipi diversi a seconda del livello e la funzione di C1inhibitor (C1-INH): tipo 1 (HAE-1), tipo 2 (HAE-2), e HAE con normale funzione C1-INH (HAE-nC1INH ) precedentemente denominato tipo 3 (Tabella 1). HAE-1 è la più diffusa, che rappresentano circa l’85% dei casi e dei risultati da bassi livelli antigenici e funzionali di C1-INH. HAE-2 conti per circa il 15% dei casi ed è associata ad un livello normale C1-INHprotein ma alterata funzione di C1-INH [7. 8]. C4 è ridotta nel 98% dei casi sia HAE-1 e HAE-2, e quasi il 100% del tempo durante un attacco [7].

Gli esami di laboratorio in angioedema ereditario

HAE-nC1INH (in precedenza indicato come tipo 3 HAE), è molto meno diffuso di quanto HAE-1 e HAE-2. La prevalenza reale non è noto come non ci sono test affidabili per lo screening per questa patologia. In circa il 20% al 25% dei pazienti identificati, causative mutazioni nel gene che codifica per il fattore di coagulazione XII (F 12) sono stati trovati (HAE-nC1INH-FXII) mentre nei restanti pazienti senza causa genetica è stata identificata fino ad oggi (HAE-nC1INH-sconosciuto) [11 – 13]. La patogenesi esatta, tuttavia, compreso il modo di azione della F 12 mutazioni del gene e il ruolo degli estrogeni è ancora sconosciuta. La mancanza di test di laboratorio e genetici (con l’eccezione di F 12 mutazioni del gene) per diagnosticare HAE-nC1INH, ha reso l’identificazione di questi pazienti più difficili rispetto ai pazienti con HAE-1 o HAE-2. Un recente gruppo di consenso internazionale ha pubblicato i criteri per fare la diagnosi di HAE-nC1INH [13]. Tra queste una storia di angioedema ricorrente, in assenza di alveari concomitanti o l’uso di farmaci noti per causare angioedema; documentata normale o quasi normale C4, C1-INH antigene e la funzione; e di un F 12gene mutazione associata con la malattia, o una storia familiare di angioedema e mancanza di efficacia di alte dosi non sedativo terapia antistaminico cronica [13] documentato.

Ambito di applicazione e finalità

Non è nelle intenzioni di questa linea guida per fornire una descrizione dettagliata della fisiopatologia o nomenclatura di HAE che può essere trovato altrove [13]. Inoltre non è destinato ad essere prescrittiva nelle sue raccomandazioni, ma piuttosto per evidenziare i problemi che devono essere considerati quando si sceglie opzioni di trattamento per i pazienti con una particolare attenzione per l’importanza della cura individualizzato.

Destinatari

metodi

I membri del Comitato e partecipanti alla conferenza di consenso

I partecipanti alla conferenza incluso l’/ RCAH Comitato Chaen indirizzo, esperti internazionali, tutti i membri attualmente registrati di Chaen che erano in grado di partecipare alla riunione, il Presidente della HAE / AEH Canada e le loro designa, presidente del gruppo di pazienti internazionale HAE HAEi, Hema-Quebec , e rappresentanti dell’industria. Un invito è stato esteso ai rappresentanti degli uffici di sangue Coordinamento Provinciali / Territoriali.

Rappresentanti dell’industria, che producono prodotti per il trattamento di HAE, sono stati anche invitati a fornire informazioni sui loro prodotti se necessario durante la riunione. Solo il personale medico e ai direttori generali sono stati invitati, ma non erano presenti durante i periodi in cui sono state prese le decisioni. Sono stati esclusi i rappresentanti di marketing.

Finanziamento e il sostegno

Conflitto d’interesse

Dettagli di potenziali conflitti di interesse sono stati suscitato utilizzando il standardizzata Comitato Internazionale della Medical Journal Editors Modulo per la divulgazione dei potenziali conflitti di interesse (sui file 1). forme COI sono stati distribuiti ai partecipanti prima della loro revisione del manoscritto, ed erano obbligatorie per tutti gli autori che contribuiscono.

Identificare le prove

Riassumendo e valutare le prove

Molteplici fattori sono stati considerati quando si assegna la forza della raccomandazione, compresa la qualità delle prove, l’equilibrio tra gli effetti, i valori desiderabili e indesiderabili e preferenze, e costi (file aggiuntivo 3. Tabella S2).

file aggiuntivo 3 descrive ulteriori dettagli come la qualità è stata valutata ei criteri utilizzati per determinare la forza della raccomandazione. Le valutazioni di qualità sono stati presentati in occasione della riunione durante la discussione dei progetti di raccomandazione. File aggiuntivi 4 e 5 Nelle tabelle prove HAE RCT e la bassa qualità degli studi confronto prove rispettivamente.

Il presidente (SB) ha sviluppato progetti di raccomandazione sulla base della letteratura identificato, e presentato ai membri del Comitato che li hanno approvato in bozza. Ha invitato i membri del Comitato sono stati assegnati in aree tematiche specifiche e sono stati invitati a rivedere le prove rilevanti per il loro tema e presentare il corpo di prove per l’esame durante la riunione indirizzo. Dopo la sintesi è stata presentata, i partecipanti Consensus Conference sono stati forniti l’opportunità di discutere la letteratura. A seguito di questa discussione, il progetto di raccomandazione è stata presentata e il gruppo ha discusso la formulazione specifica della raccomandazione prima di votare in forma anonima tramite voto elettronico d’accordo o in disaccordo con la raccomandazione, o astenersi. Se l’80% il consenso non è stato raggiunto, si è discusso ulteriore gruppo, la raccomandazione è stata riformulato, e una nuova votazione condotta. Questo processo è stato condotto un massimo di 3 volte. Se l’80% il consenso non è stato raggiunto, si è ritenuto che il comitato non era in grado di raggiungere il consenso.

La forza suggerito di raccomandazione (forte o debole) è stato poi presentato al gruppo. Il facilitatore metodologo linea guida ha proposto una Forza di raccomandazione sulla base del Livello di evidenza, l’equilibrio tra effetti, i valori e le preferenze desiderabili e indesiderabili. Questi fattori sono stati discussi tra il gruppo prima di votare per accettare la proposta di forza della raccomandazione. Tutti i voti sono stati registrati e presentati in tempo reale con le raccomandazioni. La tabella 2 è un riepilogo di tutte le raccomandazioni, il livello di evidenza a sostegno di ciascuna raccomandazione, e la forza di ogni raccomandazione.

Sintesi delle raccomandazioni

Per ogni area tematica, discussioni di gruppo sono stati catturati su audiocassette, e utilizzati per informare le considerazioni cliniche per ciascuna raccomandazione.

Prima della riunione di persona, i membri del comitato ha stabilito che una discussione aperta tra i partecipanti alla conferenza in vista di un approccio alla terapia individualizzata sarebbe vantaggioso. Per questo argomento, le piccole tavole rotonde sono stati facilitati prima recensione raccomandazione e di voto, e considerazioni cliniche supplementari sono stati.

raccomandazioni delle linee guida

Il trattamento di attacchi acuti di HAE tipo 1 e 2

sfondo

Nonostante l’aumento terapie benefiche disponibili, alcune terapie che non hanno dimostrato di essere efficace in studi continuano ad essere utilizzati in attacchi acuti dovuti a precedenti storici o mancanza di consapevolezza.

trattamento specifico HAE

Una terapia efficace deve essere utilizzato per il trattamento di attacchi acuti di angioedema di ridurre la durata e la gravità degli attacchi.

Livello di evidenza: Alta (96% d’accordo, il 4% in disaccordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (100% d’accordo)

considerazioni cliniche

PDC1-INH è una terapia efficace per il trattamento di attacchi acuti.

Livello di evidenza: Alta (100% d’accordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (100% d’accordo)

considerazioni cliniche

Anche se non è attualmente autorizzato in Canada per il trattamento di attacchi acuti, Cinryze® (Shire) è concesso in licenza in Europa per il trattamento di attacchi acuti nei pazienti adolescenti e adulti con HAE-1 e HAE-2AT una dose di 1000 unità per via endovenosa inizialmente e altri 1000 unità se nessuna risposta. E ‘stato dimostrato di ridurre il tempo medio di elevazione di sollievo inequivocabile dei sintomi rispetto al gruppo trattato con placebo [29].

La dose derivato per il trattamento degli attacchi acuti deriva da studi clinici. Non ci sono stati testa a testa prove confrontare prodotti quindi non si può concludere che dosi diverse di prodotti diversi sono ugualmente efficaci. Vi è qualche evidenza che l’efficacia è dose dipendente, ma questo non è stato confermato con rigorosi studi per determinare i dosaggi [30]. I prodotti PDC1-INH sono sicuro e ben tollerato se usato come indicato, senza trasmissione documentato di agenti infettivi.

Icatibant è una terapia efficace per il trattamento di attacchi acuti.

Livello di evidenza: Alta (97% d’accordo, il 3% in disaccordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (96% Accetto / 4% in disaccordo)

considerazioni cliniche

Ecallantide è una terapia efficace per il trattamento di attacchi acuti.

Livello di evidenza: Alta (94% d’accordo, il 6% in disaccordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (94% d’accordo, il 6% in disaccordo)

considerazioni cliniche

rhC1-INH è una terapia efficace per il trattamento di attacchi acuti.

Livello di evidenza: Alta (100% d’accordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (97% d’accordo, 3% Abstain)

considerazioni cliniche

androgeni attenuati non devono essere utilizzati per il trattamento di attacchi acuti.

Livello di evidenza: Low (97% d’accordo, 3% Abstain)

Forza della Raccomandazione: Strong (100% d’accordo)

L’acido tranexamico non deve essere utilizzato per il trattamento di attacchi acuti.

Livello di evidenza: Low (93% d’accordo, il 7% in disaccordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (83% d’accordo, il 10% in disaccordo, 7% Abstain)

considerazioni cliniche

androgeni attenuati come ad esempio il 17 α-alchilati danazolo androgeni anabolizzanti e farmaci anti-fibrinolitici quali l’acido tranexamico non hanno dimostrato di essere efficace nel trattamento di attacchi acuti di HAE-1 e HAE-2. Data la mancanza di prove di questi agenti nel trattamento acuto di HAE, il Comitato ha convenuto con forza che non dovrebbero essere utilizzati per il trattamento di attacchi acuti di HAE degli altri agenti con efficacia documentata sono disponibili in Canada.

plasma congelato potrebbe essere utilizzato per il trattamento di attacchi acuti se altre terapie raccomandate non sono disponibili.

Livello di evidenza: Low (96% d’accordo, il 4% Abstain)

Forza della Raccomandazione: Strong (100% d’accordo)

considerazioni cliniche

Si consiglia il trattamento precoce di attacchi per ridurre la morbilità (Livello di evidenza: Moderato) e mortalità (Livello di evidenza: Expert Opinion).

Livello di evidenza: Moderato (92% d’accordo, l’8% in disaccordo)

Forza della raccomandazione: parere Expert / Forte (92% d’accordo, il 4% in disaccordo, 4% Abstain)

considerazioni cliniche

Tutti gli attacchi di angioedema che coinvolgono le vie aeree superiori sono le emergenze mediche e devono essere trattati immediatamente. (Livello di evidenza: Low) Inoltre, si consiglia di valutare dipartimento di emergenza. (Livello di evidenza: Expert Opinion).

Livello di evidenza: Low (96% d’accordo, il 4% in disaccordo)

Forza della raccomandazione: parere Expert / Forte (100% d’accordo)

considerazioni cliniche

Gli attacchi di HAE sono imprevedibili e potenzialmente pericolosa per la vita. La mortalità a causa di angioedema della laringe è ben riconosciuta [3]. Tutti gli attacchi di angioedema laringeo dovrebbero essere considerate emergenze mediche e terapie che hanno dimostrato di essere efficace nel trattamento di HAE dovrebbero essere prontamente disponibili e dato immediatamente. Si raccomanda inoltre che tutti i pazienti con edema della laringe, anche a seguito di auto-terapia, essere valutati nel reparto di emergenza nel caso in cui l’angioedema non risponde alla terapia, ed è richiesto esperienza nella gestione delle vie aeree [43].

Il trattamento di attacchi acuti di HAE con normale funzione C1 INH

sfondo

HAE-nC1INH è una malattia rara che può essere una sfida per diagnosticare con certezza come è stato discusso in precedenza. E ‘stato suggerito, senza prove conferma che la bradichinina può svolgere un ruolo nella patogenesi di questa malattia che ha portato alla speculazione che le terapie utilizzate per HAE-1 e HAE-2 può essere utile [13]. Ci sono anche prove indirette che la terapia anti-istamina non è efficace in questo gruppo di pazienti [44]. A causa della difficoltà di identificare questo sottogruppo di pazienti con HAE, e che ci sono stati nessuno dei due casi significativi serie né studi clinici controllati per quanto riguarda l’intervento terapeutico per gli attacchi acuti, non possiamo consigliare interventi terapeutici specifici come questa volta.

Ci sono prove sufficienti per fare una raccomandazione a favore o contro l’uso di terapie HAE-specifiche nel trattamento degli attacchi acuti in pazienti con HAE con normale C1-INH.

Livello di evidenza: Molto basso (96% d’accordo, il 4% in disaccordo)

Forza della raccomandazione: prove insufficienti (N / A)

considerazioni cliniche

Il comitato ha ritenuto che non vi erano prove sufficienti per fare una raccomandazione specifica per quanto riguarda l’uso di terapie che hanno dimostrato di essere efficace per il trattamento acuto di HAE-1 e HAE-2 nei pazienti con HAE-nC1INH.

Tuttavia, nonostante questo, se i pazienti incontrano il profilo clinico di HAE-nC1INH, una prova di terapia specifica HAE potrebbe ancora essere considerata con la consapevolezza che vi è un livello molto basso di prove a sostegno di questa e di alcuni rapporti dimostrano mancanza di efficacia per l’utilizzo di una pdC1INH o icatibant [45 – 48]. Questo non può essere sorprendente, dato che non ci sono né anomalie nel livello o di una funzione C1-INH, né alcuna prova di conferma, se un ruolo per bradichinina.

la profilassi a breve termine

sfondo

STP si riferisce alla pratica di trattare pazienti per ridurre il rischio di morbilità e mortalità associate e conseguente durante un periodo di tempo in cui ci può essere un aumentato rischio di avere un attacco di angioedema.

E ‘ben noto che un trauma fisico, come può accadere durante le procedure mediche e dentistiche, può indurre episodi di angioedema [49. 50]. la manipolazione delle vie aeree superiori, anche durante la chirurgia dentale e l’intubazione, è a rischio particolarmente elevato a causa della sua associazione con gonfiore delle vie aeree superiori. Tuttavia, anche procedure minori possono precipitare angioedema e la capacità di prevedere quando ciò può verificarsi non può essere fatta con certezza. Gli attacchi possono avvenire ovunque da ore a diversi giorni dopo una procedura [49].

E ‘anche il sospetto che altre cause, come ad esempio i fattori di stress emotivi possono precipitare gli attacchi. I singoli pazienti possono anche essere consapevoli dei fattori scatenanti specifici che sono stati conosciuti per innescare i loro attacchi.

Nonostante queste osservazioni, vi è una mancanza di studi clinici controllati in questo settore, e la maggior parte dei dati provengono da giudizi retrospettivi e sondaggi [49. 51 – 53].

la profilassi a breve termine devono essere considerati prima di noti trigger paziente-specifici e per tutte le procedure mediche, chirurgia o l’odontoiatria.

Livello di evidenza: Low (96% d’accordo, il 4% in disaccordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (93% d’accordo, il 7% in disaccordo)

trattamento acuto HAE-specifico dovrebbe essere disponibile durante e dopo ogni intervento.

Livello di evidenza: Low (92% d’accordo, il 4% in disaccordo, 4% Abstain)

Forza della Raccomandazione: Strong (100% d’accordo)

considerazioni cliniche

androgeni attenuati possono essere considerati per STP, quando il rischio di chirurgia correlata è considerato basso e altri trattamenti acuti HAE-specifici non sono immediatamente disponibili. Se androgeni sono scelti per STP, Danazolo può essere considerata partendo 5 giorni prima della procedura prevista o trigger e continuando 2-3 giorni dopo l’attivazione anticipata (Danazol 2,5 a 10 mg / kg / giorno, massimo 600 mg / die) [9] . Svantaggi con la terapia androgeno includono percepiti efficacia inferiore a PDC1-INH concentrato e gli effetti collaterali come irritazione emotiva e labilità, disturbi mestruali, e secchezza vaginale, che può verificarsi con l’uso a breve termine. androgeni attenuati non areal così adatto in gravidanza né durante l’allattamento al seno, e un test di gravidanza dovrebbero essere considerati prima di iniziare la terapia con androgeni. usi ricorrenti a breve termine possono essere associate con effetti simili osservati con l’uso degli androgeni a lungo termine come descritto di seguito.

agenti antifibrinolitici quali l’acido tranexamico sono stati utilizzati per STP con dosaggi suggeriti di 25 mg / kg 2-3 volte al giorno ad un massimo di 3-6 g al giorno, 5 giorni prima e 2-5 giorni dopo la procedura o anticipata trigger. L’efficacia per la prevenzione degli attacchi, tuttavia, non è nota e questo agente deve essere utilizzato solo se altre terapie non sono disponibili.

La profilassi a lungo termine nei tipi HAE 1 e 2

sfondo

LTP si riferisce all’uso di trattamento regolare in corso per prevenire gli attacchi di angioedema ereditario, quando il trattamento della domanda non sufficientemente soddisfare le esigenze di trattamento del paziente come descritto di seguito nella sezione di approccio alla terapia individualizzato. La terapia profilattica può essere considerato per i pazienti con episodi ricorrenti di angioedema per ridurre la frequenza, la durata e la gravità degli attacchi. Le specifiche di quando a prendere in considerazione e quando iniziare LTP sono discussi di seguito.

La profilassi a lungo termine possono essere appropriate per alcuni pazienti per ridurre la frequenza, la durata e la gravità degli attacchi.

Livello di evidenza: Alta (100% d’accordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (100%)

considerazioni cliniche

Lo scopo di LTP è quello di ridurre la frequenza e / o la gravità degli attacchi di HAE e ridurre al minimo l’impatto di HAE sulla loro qualità di vita, in modo da consentire ai pazienti di vivere una vita normale. Alcuni pazienti possono essere candidati per la terapia a lungo termine e dei benefici e dei rischi associati a tali trattamenti dovrebbero essere esplorate per ottimizzare la cura del paziente. È importante ricordare che nessun regime profilattico è stata associata con la completa eliminazione di angioedema. Pertanto, pur essendo sulla profilassi, tutti i pazienti devono essere attrezzati per il trattamento di attacchi acuti in modo coerente con la raccomandazione # 1 e un piano di trattamento acuto deve essere concordata tra paziente e medico.

androgeni attenuati sono efficaci per la profilassi a lungo termine in alcuni pazienti.

Livello di evidenza: Moderato (92% d’accordo, il 4% in disaccordo, 4% Abstain)

Forza della Raccomandazione: Strong (90% d’accordo, il 6% in disaccordo, 4% Abstain)

considerazioni cliniche

Gli androgeni possono influenzare i livelli di lipidi nel siero, può essere epatotossico conseguente epatite e sono stati associati con adenoma epatocellulare e, in casi molto rari, il carcinoma [58. 61. 62]. Si raccomanda che tutti i pazienti sottoposti a terapia androgeno essere monitorati per l’ipertensione e hanno un esame emocromocitometrico completo, enzimi epatici, analisi delle urine, siero di alfa-fetoproteina, creatinfosfochinasi e profilo lipidico eseguito ogni 6 mesi, e l’ecografia del fegato annuale [15].

Virilizzanti effetti della terapia androgeno possono verificarsi e comprendono irregolarità mestruali, mascolinizzazione, irreversibile alterazione della voce, e irsutismo. effetti collaterali psicologici includono irritabilità emotiva e labilità, comportamento aggressivo e la depressione. Gli androgeni sono associati a interazioni con diversi farmaci. Essi sono controindicati in gravidanza e durante l’allattamento, prima della pubertà, e nei pazienti con neoplasie androgeno-dipendenti e l’epatite [61. 62].

I pazienti devono essere informati di questi effetti indesiderati quando si considera e durante la terapia androgeno ed i medici dovrebbero considerare attentamente i rischi e benefici per il paziente particolare.

Plasma-derivato C1-INH è efficace per la profilassi a lungo termine in alcuni pazienti.

Livello di evidenza: Alta (100% d’accordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (100% d’accordo)

considerazioni cliniche

Si raccomanda un monitoraggio di una risposta dei pazienti alla terapia. Inoltre, come terapia endovenosa richiede immediato accesso venoso follow-up dovrebbe garantire un’adeguata tecnica viene utilizzata per massimizzare la salute delle vene.

Anti-fibrinolitici sono efficaci per la profilassi a lungo termine in alcuni pazienti.

Livello di evidenza: Moderato (96% d’accordo, il 4% in disaccordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (86% d’accordo, il 14% in disaccordo)

considerazioni cliniche

Il vantaggio di acido tranexamico agente anti-fibrinolitica è stata dimostrata in un placebo randomizzato controllato con 18 soggetti di età compresa 12 anni e sorpasso 1 g di acido tranexamico tre volte al giorno [65], e uno studio in doppio cieco, crossover degli Epsilon amino- caproico in 9 pazienti di età compresa tra 7 e 40 anni con conseguente questi agenti viene dato un moderato livello di evidenza [66]. Questi dati suggeriscono che gli agenti anti-fibrinolitici potrebbero essere utili per la LTP per HAE-1 e HAE-2. Tuttavia, il loro ruolo nella corrente LTP è ritenuto essere giustificata solo in alcuni gruppi di pazienti a causa della mancanza di efficacia e gli effetti collaterali alle dosi studiate. Sebbene non specificatamente studiato in pazienti pediatrici, si è ritenuto, a causa della preoccupazione di utilizzare androgeni attenuati in questo demografico del paziente, che gli agenti anti-fibrinolitici potrebbe essere considerato. Il dosaggio raccomandato per l’acido tranexamico è 30-50 mg / kg al giorno suddivisi in 2 o 3 dosi per un massimo di 6 g al giorno.

Non è necessario fallire altre terapie a lungo termine profilassi prima dell’uso di PDC1-INH per la profilassi a lungo termine è considerato.

Livello di evidenza: parere di esperti (100% d’accordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (100% d’accordo)

considerazioni cliniche

Gli elementi da considerare quando si decide di iniziare la profilassi sono discussi di seguito, nell’approccio alla sezione di terapia individualizzata. Tuttavia, non vi è alcun ordine consigliato o una gerarchia per i quali le terapie dovrebbero essere scelti per la LTP. Questo dovrebbe essere basata sull’efficacia della terapia, i suoi effetti collaterali e la sicurezza, e la preferenza del paziente. I partecipanti sono stati unanimi nella loro raccomandazione che dovrebbe richiedere un paziente la profilassi a lungo termine che possono essere avviati sul profilattico PDC1-INH, senza bisogno di essere provato su altre terapie profilattiche prima.

La profilassi a lungo termine in HAE con normale funzione C1-INH

sfondo

I pazienti affetti da HAE-nC1INH condividono caratteristiche cliniche simili con HAE-1 e Hae-2 pazienti, tra cui il rischio di attacchi imprevedibili casuali di debilitante e potenzialmente pericolosa per la vita angioedema [44]. Queste somiglianze hanno portato alla speculazione che i trattamenti utilizzati per la LTP per HAE-1 e HAE-2 possono essere di beneficio per i pazienti con HAE-NC1-INH; tuttavia, a causa della mancanza di dati non può essere fatta una raccomandazione per questo intervento.

Ci sono prove sufficienti per fare una raccomandazione a favore o contro la profilassi a lungo termine per i pazienti con HAE con normale C1-INH.

Livello di evidenza: Molto basso (100% d’accordo)

Forza della raccomandazione: prove insufficienti (N / A)

considerazioni cliniche

L’assenza di una buona prova nel LTP di HAE con NC1-INHpatients rende difficile formulare raccomandazioni specifiche per quanto riguarda il trattamento. I pazienti dovrebbero evitare inneschi conosciuti di angioedema come gli estrogeni esogeni ed enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori). Vi è qualche evidenza che il progesterone, gli anti-fibrinolitici e androgeni attenuati possono essere efficace in pazienti con HAE-nC1INH [12]. Tuttavia, i dati erano di bassa qualità e raccomandazioni uniformi non potrebbero essere fatte riguardo il loro uso. La commissione si sentiva fortemente che ulteriori dati sono necessari in questo settore e le prove del caso dovrebbe essere fatto per aiutare a guidare le future raccomandazioni per il trattamento.

sfondo

Livello di evidenza: Low (100% d’accordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (100%)

considerazioni cliniche

Approccio alla terapia individualizzata

sfondo

HAE è una malattia cronica dinamica e gli attacchi di angioedema può variare in frequenza e gravità nel corso della vita del paziente. Questa variabilità rende importante per i pazienti valutati periodicamente per assicurare che la terapia è appropriata e viene utilizzato correttamente e che gli effetti collaterali delle terapie vengono minimizzati. Un documento recentemente pubblicato delinea un approccio per monitorare la frequenza di attacchi e la gravità [76].

Forse una delle zone più difficili nel trattamento di pazienti è decidere quando iniziare o interrompere la terapia LTP. Anche se le linee guida su cui esistono agenti da utilizzare quando si inizia LTP, non ci sono prove a confronto l’uso di LTP di acuta la terapia on-demand per quanto riguarda benefici e rischi. In assenza di tale prova, data l’importanza clinica di questo approccio terapeutico, la commissione ha tentato di determinare quali variabili devono essere considerati quando si cerca di decidere quando avviare o arrestare LTP.

Livello di evidenza: parere di esperti (100% d’accordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (97% d’accordo, il 3% in disaccordo)

considerazioni cliniche

Sebbene lo scopo di LTP è di ridurre il numero e la gravità degli attacchi, non elimina completamente il rischio. I pazienti devono essere consapevoli del fatto che a partire LTP non significa che essi non hanno più gli attacchi e che tali attacchi possono ancora essere fatale. Tutti i pazienti devono avere un piano per trattare gli attacchi su richiesta, pur essendo in terapia LTP. Tutti i pazienti devono essere monitorati per assicurare che LTP è efficace e che gli effetti collaterali sono in fase di registrazione [76].

Quando si avvia LTP è importante capire e sottolineare che LTP non è necessariamente una terapia per tutta la vita e che ha bisogno di un trattamento in corso di rivalutazione. Può essere utile per cercare di definire ciò che le aspettative sono più obiettivamente possibile quando si avvia LTP. Parte del processo di monitoraggio dovrebbe essere quello di esaminare questi obiettivi e assicurare che siano stati raggiunti.

Qualità della vita

sfondo

La Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e benessere sociale non semplicemente assenza di malattia”. Ne consegue che la misurazione della salute e gli effetti delle cure sanitarie devono includere non solo i cambiamenti nella frequenza e la gravità delle malattie, ma anche una stima di benessere e HRQoL. L’impatto di HAE su HRQoL di una persona può essere considerevole. Un sondaggio fatto negli Stati Uniti nel 2004 ha rivelato che il 85% dei pazienti avevano paura di improvvisa chiusura delle loro vie aeree, il 75% ha sperimentato dolore intollerabile e il 53% erano preoccupati per la trasmissione di HAE per la loro prole [82]. Un recente studio di 457 pazienti affetti da HAE provenienti dagli Stati Uniti ha riportato significativamente più poveri QOL rispetto delle norme sulla popolazione, sulla base del Riassunto SF-12 Physical Component Summary e componente mentale [83]. La produttività è stata anche notevolmente compromessa in tutte le categorie del lavoro la produttività e attività Impairment generale di salute, tra cui il 34% di valore lavoro complessivo. A causa della loro più recente attacco di AEE, i lavoratori hanno perso una media di 3,3 giorni; gli studenti hanno perso una media di 1,9 giorni. In un registro svedese di pazienti affetti da HAE perdere giorni di lavoro e scuola sono stati documentati [84]. In uno studio multicentrico assenteismo studio europeo dal lavoro e la scuola così come la perdita netta di produttività con il più recente attacco e tra gli attacchi sono stati riconosciuti [85].

Il peso della malattia di studio in Europa (Danimarca, Germania, Spagna) hanno dimostrato che HAE ha avuto un forte impatto sulle attività quotidiane durante gli attacchi e che HAE anche influenzato le attività quotidiane dei pazienti tra gli attacchi [73. 85. 86]. In questo studio i pazienti hanno inoltre riferito notevole ansia per futuri attacchi, che viaggiano, e passando HAE ai loro figli [82]. Sulla base Hospital Anxiety and punteggi scala di depressione, il 38 e il 14% ha avuto ansia clinicamente significativa e la depressione, rispettivamente, [73]. Inoltre, il 51% (n = 84) ha indicato che HAE aveva ostacolato la loro carriera / promozione educativa [85].

Gli operatori sanitari devono affrontare specificamente fattori noti per influenzare la qualità della vita con pazienti affetti da HAE. Gestione di HAE dovrebbe mirare a migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Livello di evidenza: Low (100% d’accordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (100% d’accordo)

considerazioni cliniche

cura completa

sfondo

Requisiti per la cura globale nella gestione dei pazienti con angioedema ereditario

cura completa dovrebbe essere disponibile per tutti i pazienti con HAE.

Livello di evidenza: Low (100% d’accordo)

Forza della Raccomandazione: Strong (100% d’accordo)

Considerazioni cliniche

popolazioni speciali

Abbreviazioni

L’angioedema ereditario a causa della carenza C1Inhibitor

Interessi conflittuali

Dr. Betschel riporta le tasse personali da CSL, Shire, ViroPharma, Baxter, Novartis, e Canadian Blood Services non collegati al lavoro presentato.

La signora Badiou non ha riferito conflitto.

Dr. Binkley riporta tasse di consultazione da Advisory Board con Dyax, Shire, ViroPharma, e CSL Behring non collegati al lavoro presentato.

Il dottor Hébert riferisce Advisory Board una tassa di consulenza e ricerca clinica da Shire e CSL Behring correlato al lavoro presentato.

Dr. Kanani riporta comitati consultivi da ViroPharma e altoparlanti ‘onorario e CME sponsorizzazione da CSL Behring correlato al lavoro presentato.

Il dottor Keith riporta sovvenzioni e tasse personali da CSL Behring, tasse personali da ViroPharma non collegati al lavoro presentato.

Dr. Lacuesta riporta sovvenzioni da CSL Behring, ViroPharma, e Shire; tasse personali CSL Behring, ViroPharma, e Shire estranei al lavoro presentato.

Dr. Yang riporta assegni di ricerca, attività di Advisory Board, contributo educazionale non vincolante, lezioni da CSL Behring e Advisory Board / nazionali globali, borse di studio senza restrizioni, lezioni tenute da Shire e ViroPharma non collegati al lavoro presentato.

Dr. Bernstein riporta sovvenzioni e tasse personali da CSL Behring, ViroPharma, Shire, Dyax, e pharming / Santarus correlato al lavoro presentato.

Dr. Bork riporta le tasse personali da CSL Behring e Shire correlato al lavoro presentato.

Dr. Caballero riporta le tasse personali da Sobi, ViroPharma, Shire, Novartis, MSD, e altri finanziamenti da Shire per l’assistenza per i manoscritti IOS, Dyax, e Shire per la scrittura di assistenza per i manoscritti non collegati al lavoro presentato.

Dr. Ciccardi riporta le tasse personali da CSL Behring, ViroPharma, Shire, Dyax, Sobi, Pharming, BioCryst, Sigma Tau; e sovvenzioni da ViroPharma, Shire, e Dyax non collegati al lavoro presentato.

Dr. Farkas riporta le tasse personali da Shire, Sobi, ViroPharma, e CSL Behring non collegati al lavoro presentato.

Dr. Longhurst descrive sovvenzioni, le spese personali e sostegno educativo da CSL Behring; tasse personali e collaborazione di ricerca da BioCryst; borse di studio, le spese personali e di supporto didattico da Shire; tasse personali e collaborazione di ricerca da Sobi; e le spese personali e collaborazione di ricerca da ViroPharma correlato al lavoro presentato.

Dr. Zuraw riporta le tasse personali da Shire, CSL Behring, Dyax, BioCryst, ISIS, RMEI, e WebMD non collegati al lavoro presentato.

Mr. Boysen riporta sovvenzioni da ViroPharma, Shire, Dyax, e CSL Behring correlato al lavoro presentato.

Dr. Rozita Borici-Mazi riporta sovvenzioni da CSL Behring; tasse personali da ViroPharma e CSL Behring per Advisory Board di lavoro non collegati al lavoro presentato.

Il dottor Bowen riferisce Advisory Board per CSL Behring, Advisory Board e le sovvenzioni di viaggio da Shire e ViroPharma non collegati al lavoro presentato.

Dr. Dallas riporta finanziamento Advisory Board da Shire correlato al lavoro presentato.

Dr. Dean riporta alcun conflitto di interessi.

Dr. Laramée riporta alcun conflitto di interessi.

Dr. Leith riporta alcun conflitto di interessi.

Il dottor Mace riporta alcun conflitto di interessi.

Dr. McCusker riporta alcun conflitto di interessi.

Dr. Moote riporta spese di consulenza da CSL Behring, ViroPharma, e Grifols estranei alle opere presentate.

Dr. Poon riporta le tasse personali e l’attività di Advisory Board con ViroPharma, attività di Advisory Board con CSL Behring; e il supporto da Shire correlato al lavoro presentato viaggiare.

Dr. Bruce Ritchie riporta alcun conflitto di interessi.

Il dottor Stark riporta finanziamenti da diverse industrie farmaceutiche non correlate al lavoro presentato.

Il dottor Sussman riporta spese di consulenza da Shire e CSL Behring correlato al lavoro presentato.

Il dottor Wasserman riporta le tasse personali da CSL Behring, Shire, e ViroPharma non collegati al lavoro presentato.

Contributi degli autori

SB ha preparato il manoscritto. KLR ha sviluppato la strategia di ricerca e preparato le tabelle prove. Tutti gli autori sono stati coinvolti nella formulazione delle raccomandazioni e per verificare e determinare il livello di evidenza per ogni raccomandazione. Tutti gli autori hanno letto, rivisto e approvato il manoscritto.

Affiliazioni degli autori

Università di Toronto

Dipartimenti di Medicina e Oncologia Medica, Università di Alberta

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