Lezioni una polmonite bilaterale trarre da una presentazione insolita, la polmonite bilaterale prognosi.

Lezioni una polmonite bilaterale trarre da una presentazione insolita, la polmonite bilaterale prognosi.

L’esperienza di un GP con un caso di avvelenamento da mercurio illustra l’importanza di sradicare la parola “assumere” dal vocabolario del medico.

presentazione iniziale
Entrando nella stanza esame sono stato fermato nei miei brani. Il paziente, un 43-year-old installatore di canalizzazioni, era accasciato su una sedia in extremis. La sua lamentela principale era semplice: “Mi sento malissimo!” Era pallido, dyspneic, tosse, e aveva rigori persistenti. C’era cianosi discutibile delle sue labbra e le mani. Aveva una tachicardia di 120, ipotensione con 100/60 pressione sanguigna, e una temperatura di 39 ° C.

La mia prima preoccupazione non è stata la diagnosi o il trattamento, ma piuttosto come garantire il trasferimento urgente di un uomo al pronto soccorso Reale Columbian Hospital prima ha sofferto arresto cardiopolmonare nel mio ufficio. Egli mi ha informato che aveva guidato il suo veicolo in ufficio, ma aveva bisogno di tirare su in due occasioni perché era sul punto di perdere i sensi. Dopo aver chiesto il mio MOA per effettuare una chiamata urgente di un’ambulanza, sono tornato a continuare la mia triage.

Storia
Ho imparato presto che il paziente era stato bene fino a 6 giorni prima, quando lui ex­insorgenza perienced di febbre, faringite, nausea, dolore epigastrico, e mal di schiena. Inoltre, ha avuto polidipsia e oliguria. In quel periodo era stato valutato nel reparto di emergenza Burnaby General Hospital in due occasioni. Il trattamento iniziale era con azitromicina (Zithromax). Questa è stata interrotta la seconda visita a causa del vomito ricorrente.

Levoflo­xacin (Levaquin) è stato avviato con una dose iniziale per via endovenosa e continuò per via orale. Il paziente ha dichiarato di aver subito una radiografia del torace che è stato “positivo”.

La sua storia medica passato incluso l’infarto miocardico a 32 anni, la BPCO all’età di 40 anni, e l’iperlipidemia all’età di 43. La sua storia chirurgica incluso tonsillectomia, vasectomia, ea destra l’escissione del polso ganglio. Aveva fumato una metà di un pacchetto di sigarette al giorno da 14 anni a tre mesi prima era stato valutato nel reparto di emergenza reale Columbian Hospital for ideazione suicidaria e dipendenza dal gioco.

risultati delle indagini aggiuntivi inclusi emoglobina 114 con normale conta dei globuli bianchi e differenziale con i linfociti reattivi. conta piastrinica iniziale era normale a 267, ma è salito a 450. La vitamina B12 e livelli di ferritina erano normali. I risultati di un test Monospot erano negativi. glucosio a caso è stata del 7,0 mmol / L con follow-up a digiuno a 5,5 mmol / L. La valutazione di elettroliti ha mostrato un po ‘de­premuto sodio di 134 e 132 mmol / L, ma un valore normale di 136 sul follow-up. livelli di urea e creatinina erano normali. proteina totale era inizialmente basso a 54 g / L, con un normale risultato di 64 g / L upon follow-up. test di funzionalità epatica hanno mostrato bassi livelli di albumina del 26 e 29 g / L.

phospha alcalina del paziente­livello tase era normale al momento del ricovero a 73, ma è salito a 135 U / L (range di riferimento lt; 125 U / L). livello di gamma-glutamil transferasi è stato elevato a 62 e 103 U / L (range di riferimento lt; 49 U / L). Alanina aminotransferasi livello era normale a 23 e salito a 52 U / L (range di riferimento lt; 50 U / L) e aspartato aminotrasferase livello era normale a 20 e salito a 44 U / L (range di riferimento lt; 36 U / L).

i livelli di bilirubina erano normali in due occasioni a 4 e 9 mmol / L (range di riferimento da 3 a 17 mmol / L). L’analisi delle urine ha mostrato proteine ​​traccia ma i risultati sono stati comunque negativo. schermo Epatite era non reattivo per anti-HBs e anti-HCV. HIV e la sifilide sierologia erano non reattivo. cultura dell’espettorato è cresciuto più di tre flora respiratorie e la cultura del sangue non ha mostrato alcuna crescita dopo 5 giorni.

Trattamento
Nel trattamento reparto di emergenza è stato avviato con liquidi per via endovenosa e levofloxacina (500 mg ogni 24 ore). Il giorno del ricovero la paziente ha sviluppato un rash maculare eritematosa generalizzata. Questo è stato sentito come un’eruzione di droga e il regime antibiotico è stato cambiato da levo­floxacin a cefuroxima per via endovenosa (750 mg ogni 8 ore) e claritromicina orale (500 mg due volte al giorno).

L’eruzione scomparve per diversi giorni e la tosse e vomito risolto. Il nodo ascellare sinistra è diventato non dolente e gengiviti diminuita. Di giorno 4 in ospedale il paziente era afebrile. E ‘stato dimesso dopo 1 settimana con una prescrizione di claritromicina (500 mg due volte al giorno) per una settimana supplementare.

Seguito
Il paziente è tornato alla carica dopo 1 settimana per il follow-up. Aveva finito il corso della claritromicina. Altro che un episodio di emottisi dopo aver fumato marijuana ad una festa che era asintomatico. Petto auscultazione era normale. Nessun ulteriore terapia antibiotica è stata prescritta. Follow-up CBC, test di funzionalità epatica, e la radiografia del torace sono stati organizzati in questo momento. Questi risultati tutti restituiti come normale.

Dopo questa visita ho trovato sulla mia scrivania una lettera manoscritta scritta “. Personali e confidenziali” L’esperienza del passato mi ha insegnato che tali documenti rientrano in una delle due categorie: gratuita o litigiosa. Mi sbagliavo. Alla fine della giornata, nella solitudine del mio ufficio, ho letto il documento di due pagine. Le prime due frasi mi ha dato una pausa di riflessione:

So che non era molto intelligente, ma lo scorso anno è stato il peggiore della mia vita e volevo solo essere in grado di dare la mia famiglia qualcosa di nuovo, dopo quello che ho fatto per loro, come emotivamente ero in grado di lavorare. Non so se ho fatto alcun danno reale per me o no, ma devo attraversare quel ponte se vengo ad esso. In chiusura vorrei solo chiedere scusa per le mie azioni.

“Penso di essere al sicuro da infliggere più male a me stesso, ma immagino solo il tempo dirà. Ancora una volta mi dispiace ma io proprio non riuscivo a vedere qualsiasi altro modo e voglio solo che tu sappia. “

Questo documento compilato in molti pezzi del puzzle, tra cui la gengivite, sintomi gastrointestinali, e, eventualmente, l’eruzione. Essa non ha spiegato l’anemia, linfoadenopatia, o disfunzione epatica.

Un campione di urine delle 24 ore è stato raccolto e testato per il mercurio 1 mese dopo il paziente è stato ricoverato in ospedale. I risultati sono stati riportati dopo 2 settimane a 2377 nmol / L (range di riferimento lt; 50 nmol / L) -Bene nella gamma tossico. Un consulente presso il Centro Antiveleni ha osservato che questo livello potrebbe portare a cambiamenti neuropsichiatriche permanenti e consigliato una terapia immediata con un agente chelante, meso 2, acido 3-dimercaptosuccinic (DMSA o succimer).

Ciò ha richiesto la presentazione di una richiesta al Programma speciale di accesso a Ottawa. Un corso di 19 giorni di terapia è stata quindi fornita al paziente, che ha preso 700 mg (10 mg / kg) ogni 8 ore per 5 giorni e 700 mg ogni 12 ore per altri 14 giorni.

Dopo che il paziente ha completato il primo corso di succimer, un test delle urine di mercurio follow-up di 24 ore ha trovato una marcata riduzione del livello di 424 nmol / L a 3 mesi postadmission. Questo livello era ancora nel range tossici, così dopo una discussione con il veleno consulente Centro di controllo di un secondo corso identica di farmaci era requisizione­ED a 4 mesi postadmission.

Dopo che il paziente completato questo corso di succimer, un test delle urine di mercurio di follow-up ha trovato un livello di 56 nmol / L a 7 mesi postadmission. Un tossicologo presso il Centro Antiveleni ritenuto che questo livello era tossico ed è stata richiesta alcuna ulteriore chelazione. Il paziente è stato notificato del risultato e ha dichiarato che è rimasto asintomatico.

Un ad alta risoluzione TC del torace non ha rivelato evidenza di malattia polmonare interstiziale diffusa o enfisema. Di recente anamnesi del paziente e radiografie seriali sono stati presentati in un incontro Chirurgia Toracica aC. Durante la discussione e la revisione radiologica, una non­solito dato è stato rilevato sul petto vista PA del giorno 5 (Figura 2): La ra­globuli diodense nella regione dello stomaco e flessura epatica del colon sono stati ritenuti indicare metallo pesante ingestione, illustrando la risoluzione infinita del retrospectoscope!

Lezioni imparate
Ci sono diverse lezioni da imparare dalla presentazione di questo paziente. La diagnosi iniziale di polmonite si è basata sulla storia della febbre, tosse produttiva, e l’evidenza radiologica di consolidamento bilaterale. L’ultima caratteristica era insolito e suggerito la possibilità di immunosoppressione sottostante o aspirazione.

Altre caratteristiche insolite per una diagnosi di polmonite batterica o atipici compresi l’anemia lieve, normale conta dei globuli bianchi, lieve aumento degli enzimi epatici, profonda nausea e vomito, e marcati gengiviti. Come­mai, era l’insolito addominale scoperta dei raggi X il giorno 5 che era il pezzo mancante del puzzle e avrebbe potuto portare a una diagnosi precoce se il paziente era stato interrogato su di me pesante­l’esposizione Tal.

Questa svista, accoppiato con un risultato di laboratorio in ritardo, ha portato ad un 1 mese di ritardo nell’iniziare la terapia chelante. Nonostante questo, il paziente ap­pere sono sopravvissuti senza sequele a lungo termine.

Fino a questo incontro ero ingenuo circa il potenziale distruttivo della dipendenza dal gioco. battaglia di 5 anni di quest’uomo ha portato alla perdita della sua casa e costrizione finanziaria per la sua famiglia. E ‘difficile immaginare la disperazione che lo ha portato a riscaldare una libbra di mercurio elementare con un cannello a gas propano sotto il cofano stufa nella sua cucina, al fine di creare vapori tossici che potrebbero abbreviare la sua vita e, quindi, fornire l’accesso ai fondi RRSP locked-in.

Il costo risultante per il sistema sanitario non era insignificante, tenendo conto 1 settimana di cure ospedaliere, la terapia ambulatoriale e ispezione ambientale. La mia esperienza con questo paziente ha aumentato la mia comprensione di opposizione al legalizzato il gioco d’azzardo nella nostra provincia. Non c’è dubbio che egli rappresenta la punta di un iceberg nella mia pratica.

Quest’uomo richiederà un attento follow-up per renali, polmonari, e neuro­complicanze psichiatriche. Cinque anni dopo la presentazione rimane bene, continua a lavorare al suo mestiere, e, con il sostegno della sua famiglia, è mantenere la scimmia del gioco d’azzardo in gabbia nel miglior modo possibile.

Dal momento che la presentazione di questo uomo che ho accettato la sfida come un istruttore clinico GP per gli studenti di medicina di primo e secondo anno. Io uso questa vignetta per illustrare l’importanza di considerare una diagnosi differenziale, utilizzando tutte le risorse disponibili, e sradicare la parola “assumere” dal nostro vocabolario.
Per fortuna la mia lista di eccezioni pratica personale rimane ancora in due.

Riconoscimento
Mike Mezzogiorno, servizi di media tecnologo, Fraser Health.

1. Glezos JD, Albrecht JE, Gair RD. Polmonite dopo l’inalazione di vapori di mercurio. Can Respir J 2006; 13: 150-152.
2. Sue Y-J. Mercurio. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al. (a cura di). Tossicologici emergenze di Goldfrank. 7 ° ed. New York: McGraw-Hill; 2002: 1239-1248.

Dr Albrecht è un medico di famiglia a New Westminster e un membro attivo del Dipartimento di Medicina generale al Royal Columbian Hospital.

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