Riparazione bilaterale hydrocele

Riparazione bilaterale hydrocele

Ennio Gabriel, ECBC-SP

Livre-docente em cirurgia pediáTrica Pela Universidade Federal Fluminense – UFF. Cirurgião pediátrico do Hospital da Lagoa-RJ

Un persistonoência fare conduto peritoniovaginal (CPV) pode se manifestar como hérnia indireta inguinale, hidrocele comunicante, cisto fare cavoão ou Pela combinação de duas ou aé TRês destas formas. Una hérnia é muito Comum na infância, seu núMero vem crescendo com un sobrevida cada vez maior de prematuros de Baixo peso, e svi ser operada sem demora devido ao Risco de encarceramento. Já o cisto e un hidrocele só serão operados após uma certa espera pela SUA cura espontânea. São resumidos o quadro clínico e o diagnóstico de cada uma das três formas de Apresentação. Un irredutibilidade, seja o semplici encarceramento ou o estrangulamento, é analisada, lembrando Aspectos característicos da Criançuna, como por exemplo o risco que corre o provaículo. Aécnica operatória na Criançun é centralizada na ligadura fare conduto peritoniovaginal. Un conduta un situa tomar emções ESPECIAIS, como o Encontro de uma Síndrome de testículos Feminizantes é descrita, assim como come Varianti técnicas un Serem empregadas nos Casos mais difíCEIS. Os Casos em que a Operaçãsopraão pode ser limitata à simples ligadura fare saco são lembrados. A Terap condutaêUtica na hérnia irredutível é descrita. O Problema de explorar ou não un região oposta inguinale, dada una freqüência com que a persistonoência do CPV é bilaterale, é analisado, Mostrando il par osâmetropolitane Que podem nortear un conduta em cada Caso, inclusiva o uso da videolaparoscopia. Finalmente, sãO Revistas come complicanzeções peculiares à cirurgia da hérnia na Criançuna, lembrando Que una recidiva é muito menos freqüente que no adulto.

Descritores: intersessualità; Tumore fare di provaículo; Criptorquidia.

Una hérnia inguinale é quase sempre oblíqua externa ou indireta na Criança e é Devida à persistereência fare conduto peritoniovaginal (CPV) ou Processo vaginale, um deviazioneículo fare PeritôTest acompanha o nio queículo em SUA Descida para a bolsa escrotal. Nas meninas, o CPV segue o ligamento Redondo através do canale inguinale aé os grandes lábios. A obliteração fare conduto ocorre normalmente entre un 36 e un 40 semanas de Gestação. Em Caso contrário Pode aparecer uma hidrocele comunicante (em que a parte prossimale fare CPV é muito Estreita e só deixa passar o líquido para intraperitoneale una túnica vaginale), um cisto de cavoão ou hidrocele fare cordoneão (à parte prossimale estreitada se segue uma dilatação que é separada da vaginale) ou Finalmente uma hérnia, Quando un persistonoência Permite un Passagem de uma víaddominale SCERA. Pode haver na Mesma Criançun mesmo duas ou come três alterações associadas. Convém ressaltar que a persistonoência fare CPV é uma hérnia (ou hidrocele) Apenas em potencial.

Una correção cirúrgica da hérnia inguinale é o procedimento cirúrgico mais Comum da infância. Una hérnia em ocorre 1-2% dos recém-nascidos un termo, e é mais comum nos prematuros. Há Predomínio fare sexo masculino (4: 1 a 10: 1), EXCETO nas Criançcome de Baixo muito peso, nas quais un hérnia é mais freqüente no Feminino sexo. Aproximadamente 60% das hérnias são fare lado direito, il 25% lo fa Lado esquerdo e 15% bilaterais, il Mas non prematuro un incidência relativa de hérnias bilaterais Aumenta 1-3.

Os avanços nos Cuidados neonatais resultaram na sobrevida de Criançcome com muito Peso Baixo, e parece que o uso prolongado de ventilazioneção mecâNica favorece, pelo Aumento da stampaão intra-addominale, o aparecimento da hérnia inguinale 4.

O uso da cavidade peritonial com un finalidade de absorção, como em Criançcome submetidas un shunt ventrículoperitoneais por hidrocefalia ou una diálise peritonial ambulatoriale continuaínua, Também favorecem o aparecimento da hérnia pelo Aumento da stampaão addominale intra. Da Mesma forma agiriam una presençun de ascite e come pneumopatias crôNicas com tosse contínua 1,5.

Outros fatores de risco para o aparecimento de hérnia sãO os defeitos da Parede addominale, extrofia da Bexiga e da cloaca, e doençcome congênitas fare tecido conjuntivo como una síndrome de Ehler-Damlos e mucopolissacaridoses como una síndrome de Hurler-Hunter.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓstico

Una hérnia inguinale se caracteriza por uma tumoração na região inguinale que aparece ou Aumenta il volume de com o ESFORço ou choro. Pode estar presente Nome já AO Nascimento ou em surgir qualquer idade, principalmente nos primeiros meses ou anos de vida.

Una hérnia se distingué da hidrocele e fare cisto de cavoão (Que na menina é chamado de cisto de Nuck) porque Estes últimos são Massas irredutíVeis, embora não apresentem sinais de encarceramento. Eles podem variar de il volume Durante O Dia, podendo ser quase inaparentes QUANDO un Criançun Acorda e aumentando Durante O Dia. Enquanto na hidrocele há uma tumoração intra-escrotal prova englobando oículo, o cisto é palpável na região inguinale ou na Bolsa escrotal, mas separadamente fare provaículo.

A diferenciação entre un hérnia de um lado, e un hidrocele e o cisto pelo outro, é mais Importante nos primeiros meses de Vida, punti di interesse a Terap condutaêUtica será diferente.

QUANDO un hérnia não é Evidente por ocasião fare Exame, pode-se um palpar espessamento fanno cavoão espermático ou Sentir, AO os dedos movimentar Indicador e mécavo o dio sobreão, un sensação fare roçar de duas lâMinas de seda entre si. Mattos 6 Valoriza O Desvio fare pênis para o lado oposto ao da hérnia.

O diagnóstico da hérnia nem sempre é fácil. Os pais ou o pediatra encaminham un Criançun cirurgi aoão porque observaram uma tumoração na áREA inguinale ou na Bolsa escrotal, mas nem sempre ela está Presente no Momento fare exame. São artifíCIO úTeis pedir para a Criançun tossir ou soprar contra un próPria mão sem deixar o ar escapar. No Caso fare lactente ele pode ser seguro Pelos reggisenoços, com come Costas voltadas para o abdome de um dos pais ou então mantido sobre una mesa fare Exame com os Membros imobilizados.

Se não Houver certeza Quanto à presençuna da hérnia Pode-se repetir o exame em Outra ocasião, mas, Considerando o Risco de protelar o tratamento, Podemos indicar un’operaçãO baseados na Informação transmitida pelo pediatra ou Pelos pais, se ela nos parecer confiável. Nestes Casos é Importante una Informação de Que prova oículo fare lado da hérnia é palpável na bolsa non Momento em que a tumoração inguinale está Presente, para afastar un possibilidade de provaículo retrátil.

Também Devem ser diferenciadas da hérnia come adenopatias inguinais, un criptorquidia e a varicocele. come hérnias inguinais diretas e come hérnias femorais são pouco freqüenti na infância e às vezes podem ser suspeitadas ao Exame Pela posição fare abaulamento, que é mais mediale e difuso nas hérnias diretas e laterale e Abaixo fare vascaérculo púBICO nas hérnias femorais.

na hidrocele é Importante se certificar de que prova oículo está na bolsa escrotal, punti di interesse Pode haver uma criptorquidia com hidrocele. Por lado outro, se ele estiver Aumentado de volumi ou de forma irregolare, pode se tratar de um tumore de provaículo com hidrocele (Figura 1). Se não per possíTest vel palpar umículo de características normais é muito útil o Exame ultrassonográfico.

Uma forma rara muito é un hidrocele abdominoescrotal ou em ampulheta, na qual coexiste com a tumoração escrotal, em geral volumosa, forma umação cística non abdome inferiore, mediana ou ligeiramente lateralizada, que corresponde un um prolongamento da hidrocele para Dentro fare abdome (Figura 2). A tumoração Pode addominale aumentar de volumi QUANDO un porção intra-escrotal da hidrocele é comprimida, o que perçuna o líquido para a porção intra-addominale. Seu diagnóstico diferencial Inclui outras massas fare abdome inferiore e pode ser confirmado pela ultra-sonografia ou Pela Ressonância magnéTica (RM) 7,8.

(ENCARCERADAS E ESTRANGULADASgt;

A irredutibilidade é un complicação mais temida da hérnia. É mais freqüente nos primeiros meses de vida, Sendo que nos bebês Abaixo de três meses un incidência é de 28,3% 10. incidência de encarceramento Aparentemente diminui nos prematuros, talvez porque Nestes o anel externo é relativamente amplo 4.

Un irredutibilidade Consiste na penetrazioneção e aprisionamento de uma víSCERA addominale na região inguinale, seja sob una forma di semplici encarceramento ou de estrangulamento, Quando Houver comprometimento com o seu suprimento vascolare. Nas Criançcome maioria Das hérnias encarceradas evolui Rapidamente para o estrangulamento QUANDO não TRATADAS de imediato, e come alterações isquêprogressivas miche culminam em gangrena e perfuração fare herniado intestino.

come hérnias encarceradas se apresentam como uma massa irredutível de consistonoência firme e hipersensível nessun canale inguinale que pode se estender para a bolsa escrotal. A Criançuna fica irrequieta, Pode apresentar vômitos, nega-se un angolo e chora Continuamente. Com o aparecimento Das alterações isquêmiche, un intensifica dor sé, o vôMito se torna bilioso ou mesmo fecaleóide, a Massa se torna ainda mais sensível e podem aparecer edema e vermelhidão da pele locale, febre e EVIDência de obstrução intestinale.

Às vezes, principalmente em Criançcome obesas, un tumoraçãsopraão é Facilmente palpável e Pode acontecer que o diagnóstico seja feito pelo achado de um nível líQuido na áREA inguinale ou na bolsa escrotal em um Exame radiolóGICO feito para diagnóstico de obstrução intestinale.

O diagnóstico diferencial DEVE ser Feito com torção de provaículo, linfadenite e cisto de cavoão de aparecimento súBITO. Neste último não há sintomas Associados, a Massa é bem delimitada, móvel e usualmente indolor, mas nem sempre esta Diferenciação é possível e o paciente DEVE ser explorado cirurgicamente.

Nas meninas o órgão mais freqüentemente envolvido non encarceramento é O ovário. É comum palparmos um ovário encarcerado Durante vários dias ou semanas, EVID semência de sofrimento. O ovário encarcerado não Apresenta risco Pela impaccoão fare seu pedículo, e sim Pela torção non Mesmo, que pode acontecer un Momento qualquer 11.

No menino de Baixa idade, principalmente nos primeiros meses de vida, prova oículo está em risco devido à comprimereão fare seu pedículo pelo intestino encarcerado nessun locale constritor do anel (Figura 4). Puri et al. 12 acreditam que o núMero de Casos de atrofia testicolare é maior QUANDO un Criançun tem que ser operada Durante o encarceramento porque un Reduçãsopraão FOI possível. Eles acreditam que a alta incidência de atrofia relatada na literatura é usualmente uma Conseqüência da Operação e não, como se acreditava, Devida AO próprio episódio de encarceramento.

come hérnias de Richter e de Littré, Nas quais respectivamente apenas uma parte da Luz fare intestino ou o deviazioneículo de Meckel estãO no aprisionados saco Herniário, sãperigosas o muito, porque em seu cl cursoínico Pode não haver obstrução. intestinale. Com o uso crescente da videolaparoscopia Foram descritos Casos de hérnia de Richter através das Locais de Introdção dos trocarteres 13.

O tratamento da hérnia inguinale é CIRúrgico e DEVE ser efetuado when do diagnóstico, já Que ela não se determinazione espontaneamente e corre risco de encarceramento, principalmente nos primeiros meses de vida.

Un tendonoência atual é operar un hérnia em regime ambulatoriale, senza Qual a Criança se interna, é operada e tem Alta non dia mesmo, com vantagens Psicológicas e econômiche. Nem sempre isso é possível, pois às vezes se Necessita de um tempo di Observaçãoperazioneós-operatória mais prolongado. SãO exemplos come Criançcome com históRia de prematuridade E De crisi de apnéia ou bradicardia 1,2.

Aé há algum tempo, come Criançcome prematuras de Baixo muito peso tinham alta Hospitalar e voltavam para operar un hérnia QUANDO atingiam uma certa idade e peso e QUANDO un situa SUAção pulmonar se estabilizava. Havia o inconveniente de que Durante un espera un hérnia podi se encarcerar ou ficar muito volumosa. Atualmente há tendereência para realização fare procedimento ante da alta da UTI, às vezes em Associação com uma operação anti-Refluxo gastroesofáGICO 14. Aguarda-se aé que a Criançun esteja apta singhiozzo outros os aspectos para ir para casa, o que Tipicamente significa que quaisquer outras condições estejam estabilizadas e que seu peso atinja pelo menos 1.800 gramas 3.

Se uma Criançun com criptorquidia apresentar hérnia clinicamente aparente, ela svi ser operada assim que o Problema é constatado, e não aguardar un idade abituale para a orquidopexia. Prevalece una indicação de operar logo un hérnia, e sempre Que possíTest o velículo DEVE ser levado à bolsa escrotal no mesmo ato CIRúrgico.

Na hidrocele e non cisto de midolloão, Que aparecem devido ao fechamento apenas parcial do CPV, que pode se completar após algum tempo, e não há perigo de encarceramento viscerale, un Terap condutaêUtica é diferente da hérnia. Há muita discordiaância Quanto ao tempo em que se pode esperar Pela cura espontânea, variando come opiniões de seis meses un dois anos de idade 2,10. Na realidade, o tempo di Observação irá depender fare il volume da hidrocele ou fare cisto, se está havendo SUA redução paulatina e, principalmente, da SUA variação Durante O Dia. Se ESTA última é acentuada, o CPV continua pérvio e Pode haver em SUA parte prossimale Condições Anatômiche para o aparecimento de uma hérnia.

Se uma hidrocele ou cisto aparecerem após os primeiros meses ou anos de vida, Où se há concomitância de hérnia, un’operação é feita when do diagnóstlco. É Importante lembrar que nas hidroceles de aparecimento Tardio pode haver uma AFECção testicolare subjacente.

Un maioria dos Autores préfère un geral anestesia, muitas vezes complementada por bloqueios regionais ou Locais para diminuir un quantidade de AnestéSICOS e proporcionar analgesia pós-operatória. Em alguns Casos de ex prematuros com alto risco de apnéia pós-operatória una anestesia geral pode ser fornitura sostitutivaída por uma raquianestesia 15,16.

O objetivo principale da cirurgia da hérnia inguinali na Criançun é un ligadura o mais alto possível fare CPV, Entretanto alguns Autores recomendam algum tipo de Reforço fare ANEL profundo inguinale 17 e há Casos em que é necessário Reforçar un posteriore parede fare canale inguinale.

Un’operação é feita atravéINCIS s de UMAão de aproximadamente três centímetropolitane na Prega taglioânea na região inguinale, abertura Do Canal, divulsão fare cremáster e pinçamento fare Herni sacoário, Que é cuidadosamente separado dos elementos fare cordoneão, os quais não pin Devem serçados. Pode-se abrir o Saco para facilitar una SUA liberação dos elementos fare cordoneão. O saco Herniário é então seccionado, ligado proximalmente e SUA parte distale fendida aé Test o exporículo.

Na Menina, venireçamos un’operação Pela secção fare ligamento Redondo distalmente ao Saco, o que facilita un’operação. Se Houver deslizamento da trompa e / ou do ovário un conduta mais simples é ligar o saco distalmente à estrutura envolvida e depois sepultá-LO na cavidade por meio de uma sutura em bolsa 10.

Para afastar un possibilidade de uma síndrome de feminização testicolare, devemos abrir o saco e procurar Pela trompa. Se esta não per encontrada continuaremos un Exploração à Procura di prova de umículo, que se Diferencia fare ovário Pela SUA sono costituitiência e Pela presençun fare epidíDimo. Nesse Caso, FAZ-se uma biópsia em Cunha da gônada, Que é devolvida para a cavidade peritonial e o saco Herniário é fechado 1. conduta definitiva será decidida posteriormente, havendo duas Correntes de opinião: os que reoperam un Criançun test o e retiramículo, Que é potencialmente Maligno, e fazem substituição ormonale por ocasião da puberdade; e os proponentes de uma conduta Inicial abstencionista, esperando que a gôNada desenvolva aé un puberdade para só então retirá-la. De qualquer Maneira, un Criançun será sempre criada no Feminino sexo, apesar de seu genótipo ser masculino.

Quanto à Síndrome da persistonoência mülleriana, Trata-se de Criançcome fare sexo masculino portadoras de hérnia inguinale ou de criptorquidia (às vezes associadas) nas Quais un’operação revela un esisteência de ESTRUTURAS femininas (útero e TROMPAS) concomitantemente com o di provaículo. Essa síndrome é Devida à deficiência fare HormôAntim nioülleriano, Que é fabricado pelas células de Sertolli fare provaículo. O Encontro destas ESTRUTURAS femininas DEVE LeVar o cirurgião un terminar un’operação da hérnia e reoperar posteriormente após Avaliação completa fare Caso e retirar come ESTRUTURAS anormais.

Nas Criançcome muito pequenas, com o saco Herniário friável, edematoso e muitas vezes aderido às ESTRUTURAS fanno cavoãO, e principalmente nas hérnias irredutíVeis, Alternativas algumas à técnica podem ajudar. O saco pode ser aberto por INCISãO em longitudinale SUA parede anteriore aé às Proximidades fanno ORIFício profundo e em seguida Ligado em bolsa de Tabaco por dentro, com cuidado para não Lesar os elementos fare cordoneão 14. Outro recurso para situações DIFíCEIS é abrir un cavidade addominale e fechar o ORIFício profundo por via intraperitoneale 18. Finalmente, pode-se venireçar un’operação por um acesso pré-peritoneal 19,20. O Importante é ressaltar Que un’operação para hérnia na Criançun sempre nem é fáCIL, principalmente nos lactentes, e nãO DEVE ser feita materiale sem especializado e equipe treinada.

Nas hidroceles e cistos de cavoão un’operação é semelhante à da hérnia, pois o Importante é identificar un persistereência fare CPV, que às vezes é muito fina, e ligáproximalmente -la. Em seguida, o cisto ou un hidrocele são abertos longitudinalmente, não havendo necessidade de ressecá-Los inteiramente, o que pode ser arriscado devido à proximidade dos elementos fare cordoneão.

QUANDO há un suspeita de que un hidrocele coexiste com um tumore de provaículo, un’operaçãO DEVE venireçar Pela impaccoão temporária fare cordoneão antes de Expor un hidrocele e seu conteúfare e decidir Qual a conduta un tomar.

come Criançcome portadoras de Certas síndromes, como come de Ehler-Damlos, Hurler-Hunter e Marfan, têm, além de uma maior possibilità de apresentar hérnia, propens Grandeão à recidiva se una parede posteriore fare canale não per Reforçada, não bastando un ligadura alta fare CPV. Este cuidado Também Pode se justificar nas Condições que acarretam Aumento da stampaão intra-addominale, como os portadores de shunt ventriculoperitoneais por hidrocefalia 21.

discordia existeância de opinião Quanto às vantagens e desvantagens de se explorar un região inguinale do lado oposto pelo fato de muitas vezes un persistonoência do CPV ser bilaterale, apesar da hérnia só ter Aparecido de um lado, e haver un possibilidade de uma hérnia controlaterale se desenvolver posteriormente (hérnia metacrônica).

Un vantagem seria evitar uma segunda operaçãO Caso apareçun hérnia fare lado outro, o que se calcoli que ocorre em torno de 5-10% dos Casos 22-25. Come desvantagens incluiriam o prolongamento do Tempo de anestesia e fare ato CIRúrgico, o risco de lesão Das ESTRUTURAS fare cordoneão espermático e fazer-se un realização de intervenções desnecessárias.

Existem cirurgiões que exploram sempre o outro lado 23. os que não exploram 4,24,25,26 e os que exploram seletivamente, na dipenderàência de alguns parâmetropolitane, como o lado da hérnia, o sexo e un idade fare paciente, e o resultado de exames pré ou transoperatórios Que indiquem una presençun ou não de persistonoência do CPV fare lado outro.

Rowe e Clatworthy 27 estimaram que em uma Criançun Pequena operada por hérnia unilaterale, o conduto controlaterale se oblitera pouco antes do Nascimento ou Durante os primeiros meses de vida em 40% dos Casos. Outros 20% se obliterariam ante dos dois anos de vida. Assim, cerca de 40% dos CPV permaneceriam abertos após os dois anos e destes apenas un Metade desenvolveria, em algum Momento da Vida, uma hérnia do lado outro (Figura 5). Assim, una presençuna da persistonoência é essencial para o Desenvolvimento de uma hérnia. Autopsias em feitas indivíduo que em faleceram idades mais ou menos avançADAS por causas Diversas revelam que muitos Deles Possuísono persistonoência fare CPV sem nunca ter apresentado hérnia. Deste modo, mesmo que só Explorássemos o outro lado com a certeza de haver persistonoência fare conduto, opera muitasções seriam desnecessárias. Isto se Confirma pelo fato de que o número de hérnias metacrôNicas é bem inferiore ao da estimativa de persistonoência fare CPV feita por Rowe e Clatworthy 27.

Alguns parâmetropolitane podem ajudar na Decisão de explorar o outro lado:

1. Lado como un hérnia é mais Comum non lado direito, há tendereência maior un explorar o lado oposto QUANDO SE opera uma hérnia Esquerda. Mc Gregor e colli. 28 observaram que 41% Das Criançcome com hérnia à esquerda necessitaram posteriormente de operar o outro lado, apenas controindicazioni 14% das que apresentavam hérnia à Direita. Todavia, Revis UMAão de cinco séRies mostrou Apenas Pequena diferençun na persistonoência bilaterale: 62% when un hérnia estava inicialmente Presente à esquerda e il 56% era QUANDO à Direita 1.

2. Sexo como un hérnia bilaterale é mais freqüente nas Meninas e nelas existe menor de perigo Lesar ESTRUTURAS importantes, há tendereência maior un explorar o lado oposto non sexo feminino. A Exploração controlaterale Positiva Meninas em Varia de 44 a 57%, Mas a freqüência com que uma hérnia aparece mais tarde é muito menor, rela emçãO AOS meninos.

3. Idade Quanto menor un idade da Criançuna, maior un possibilidade de se encontrar um CPV patente fare outro lado e daí una tendenzaência maior dos cirurgiões un explorar o lado oposto nas Criançcome pequenas.

Tendo em vista estes parâmetropolitane, come opiniões variam muito entre os Autores. Assim, Scherer e Grosfeld 1 exploram bilateralmente todos os meninos com menos de um ano, pacientes com Condições que associadas apresentem Risco Aumentado de hérnia inguinale, meninos com menos de dois anos que se apresentem com uma hérnia à Esquerda, e todas come Meninas, independentemente da idade.

4. presençun fare CPV alguns Meios semióTicos pré e transoperatórios procuram Avaliar quais come Criançcome em que existe persistereência de CPV fare outro lado. Desta forma, não lontanoíamos operações desnecessárias nos Casos em que ela estivesse ausente.

O dado mais simples de Prendi seria o fare Exame fíSICO, mas un Palpação de um espessamento fare cordoneão e / ou um sinal da seda positivo são muito sujeitos à Falha. Vários exames sugeridos Foram, entre Eles un herniografia 29. un criação de um pneumoperitônio insufla Pelação de um gás através do Herni sacoário observando se aparece abaulamento ou crepitação na áREA oposta inguinale 30. e un Exploração através do Herni sacoáRio do ORIFício profundo controlaterale por um dilatador De Colédoco 31. Todos estes exames têm seus inconvenientes, e são sujeitos un resultados falsos, positivos ou negativos.

Un ultra-sonografia (US) parece um méfare útil, mas ainda são necessárias uma maior esperimentiência e concordiaância entre os Autores Quanto aos Requisiti para a Confirmação da persistonoência non CPV do lado oposto 31-33.

Un Tido aceita videolaparoscopia temção crescente 31,34,35. A região fare anel profundo oposto é examinada por uma óTica (de calibro e inclinação variável) que pode ser introduzida pelo saco Herniário que está Sendo operado, ou por INCIS Pequenaão ou infra-ombelicale non lado un investigado ser. Este Exame tem uma ótima especificidade, poucos resultados falso-positivos ou falso-negativos e algumas complicanzeçõestêdescritas m Sido. Todavia, requer pessoal e especializados materiali, prolonga O Tempo CIRúrgico e acarreta custos adicionais.

Caussin 35 Revis fez UMAão fare papel da videolaparoscopia na hérnia e comparou uma série de pacientes que submeteu un este exame com os critérios que Seguia anteriormente para a Exploração non lado oposto (Exploração Aberta rotineira em meninos abaixo de um ano e em Meninas abaixo de cinco anos). Constatou que o Exame videolaparoscópico alteraria un cir condutaúrgica em 35% a dos Casos 44%, evitando entre il 55% e il 65% de Operações que teriam sido realizadas desnecessariamente e indicando o procedimento em 20% a 36% de pacientes que não operados teriam Sido.

O Problema de explorar ou não o outro lado da hérnia é de DIFíCIL Solução e não pode ser equacionado de forma dogmática. Un com conduta DEVE variar come características de cada Caso, incluindo come Condições socioeconômiche fanno paciente, o aparecimento ou não de intercorrências Durante un’operação e un espeência fare cirurgião e fare anestesista em cirurgia infantil. Devemos sempre lembrar que o fato de encontrarmos um conduto pérvio do lado oposto nãO significa Necessariamente que vai surgir hérnia.

Uma segunda operação de hérnia nãO significa o mesmo Problema que algumas déCADAS atrás, mas será Que os pais vãO poder operar o Filho novamente? Os Problemas sociais, una dipenderàência de Planos de saúde que podem ou não estar em vigência QUANDO un Outra hérnia aparecer, un esistereência Naquele momento de algum Problema clínico Que impeçun un’operaçãO, São todos aspectos que Falam un Explora favore de umação controlaterale QUANDO SE DISPõe de uma equipe treinada. NãO Podemos Também esquecer que a segunda hérnia Pode se manifestar inicialmente por um encarceramento.

Por outro lado, un Exploração fare outro lado Pode apresentar problemas, principalmente QUANDO un equipe não tem esperimentiência com Criançcome. uma coisa é encontrar um saco Herniário e tracioná-lo sem tocar nos Elementos fare cordoneãO, E Outra é procurar uma Pequena persistereência fare conduto junto ao cavoão. É bom lembrar que seria muito desagradável não encontrar uma persistonoência fare CPV e o paciente voltar posteriormente com hérnia.

Para complicar mais o dilemma, come Criançcome em que há maior Concordância entre os cirurgiõQuanto es à indicação da Exploração s controlateraleão come Menores, nas quais un Exploração é mais DIFícil.

Tratamento da Hérnia Encarcerada

uma hérnia irredutível sem EVIDência de estrangulamento DEVE ser tratada conservadoramente, o que tem êxito em aproximadamente 80% dos Casos com redução por manobras Delicadas. QUANDO un Criançun muito chora, aumentando una pressaão e intra-addominale impedindo un Redução, ela svi ser sedada. Como, principalmente nas Criançcome pequenas, una sedação Pode ocasionar deprimereão respiratória, DEVE-se dispor de ambiente Hospitalar, com um acesso venoso, carta del monitoríaco e bueíMetro de pulso, além da disponibilidade de materiale para intubazioneção.

Uma Vez sedada, un Criançun DEVE ser colocada em posição de Trendelemburg, e se após uma hora não Houver redução espontânea, Tenta-se un manobra de taxi, que pode ser repetida após algum tempo.

Se a redução per conseguida un’operação será feita eletivamente após 24 a 48 horas, haver QUANDOá menos edema e o manejo fare Herni sacoário será mais fácil. NãO SE DEVE protelar mais fare que isso para evitar una recidiva fare encarceramento.

Se come tentativas de Reduçãsopraão tiverem êxito, o paciente será operado. Em Alguns Casos, Quando Houver EVIDência de estrangulamento ou de obstrução intestinale, o paciente será operado sem tentativa prévia de redução, assim que estiver estabilizado clinicamente.

Há discordiaância Quanto ao Procedimento na hérnia encarcerada fare ovário 11. Alguns Autores Acham que Essas hérnias Devem ser programmate para operação como em qualquer hérnia Redutível, por não haver risco para a gônada. Para outros ela DEVE ser operada eletivamente na primeira Oportunidade, e ESSA é a nossa conduta. E há ainda os que afirmam que o Problema deva ser considerado uma urgência, como qualquer hérnia encarcerada.

Técnica operatória. Se a hérnia se reduzir espontaneamente apóS A Criançun anestesiada ser, mas antes da INCISão. un’operação Deverá prosseguir. O acesso é na maioria Das vezes o abituale, com a INCISão um pouco maior que na operação eletiva. O canale inguinale é aberto e o saco peritoneale exposto e incisado para Avaliar seu conteúfare. Se a víSCERA envolvida estiver VIável ela será devolvida para a cavidade addominale e una liricação completada Pela ligadura Alta fare Herni sacoário. Às vezes é necessário ampliar o ORIFício profundo para permitir, além da redução, come al Queçcome sejam exteriorizadas o suficiente para comprovar sé o intestino é normale prossimale e distalmente à alçun encarcerada. Se o conteúfare Herniário estiver com un vitalidade comprometida após o alívio fare Elemento constritor, colocam-se sobre ele compressas mornas DURANTE alguns minutos. Se não Houver melhora, una víser SCERAá ressecada.

Nunca sare DEVE tentar reduzir o conteúfare Herniário sem un certeza de SUA vitalidade. Se a redução ocorrer antes Desta certeza, o Aspetto fare líquido fare saco pode orientar Quanto à vantagem de concluir un’operação ou explorar un cavidade, Pela Mesma INCISão ou por contra-abertura, para verificar se existe intestino INVIável.

Un’operação para hérnia estrangulada é particularmente DIFíCIL nos pacientes muito Pequenos, porque o saco é edematoso e se ESGARçun Facilmente e os vasos espermáTicos e o canale deferente são mais vulneráVeis, e daí come alterações de técnica citadas anteriormente.

Apesar de ser, na maioria das vezes, uma operação simples, não é Isenta de complicaçõES, principalmente em Criançcome pequenas e na vigência de encarceramento.

1. Hidrocele após o reparo da hérnia Pode haver acúMulo de líquido na parte distale da persistonoência fare CPV sare ele não per incisado longitudinalmente. Usualmente este líQuido SE absorve, mais isso Pode demorar muito tempo.

2. ematoma escrotal é mais freqüente QUANDO SE excisa o saco distale. Deve ser evitado por uma hemostasia rigorosa. Os TECIDOS da região sãO frouxos muito, permitindo un ráExpans PIDAão fare un ematoma 36.

3. Lesão fare deferente apesar de ser uma estrutura bem percettoível, principalmente Pela PalpaçãO, O deferente pode ser lesado Durante un’operação 37,38. canale Este é un estrutura do Corpo em que a Luz é menor em relação à espessura da Parede, o que se justifica Pela SUA divertimentoção de propelir o dello sperma. Trabalhos experimentais Ratos em 38-39 mostraram que un impaccoão fare deferente pin por umaçun hemostática acarreta muitas vezes un Interruzioção completa da SUA luz. QUANDO SE faz o Exame HistolóGICO rotineiro dos Sacos Herniários encontram-se algumas vezes segmentos fare que parece ser o canale deferente, mas na maioria dos casos se trata de restos embriónários müllerianos Que não significam lesão fare canale referido. Aliás, para que encontrássemos um SEGMENTO isolado fare próprio deferente seria Preciso que ele Fosse seccionado duas vezes Durante un’operação. Na realidade, o número de lesões fanno deferente por impaccoão ou secção acidental é subavaliado, e SUA freqüência, assim como una da lesão dos vasos espermáTicos, varia inversamente com a esperimentiência fare cirurgião 40.

4. Lesão dos vasos espermáTicos vasos os fanno cavoão são muito delicados, o que torna fáCIL una SUA lesão, principalmente se FOREM pinçados. A Lesão vascolare se Evidencia Pela diminuição fare tamanho fare provaículo após uma operação de hérnia.

5. Criptorquidia iatrogêNica Test o seículo não ficar bem posicionado no fundo da Bolsa escrotal non da ultima operação aparecerá uma criptorquidia iatrogêNica, Que exigirá posteriormente uma orquidopexia

6. Lesão viscerale principalmente nos Casos de hérnia por deslizamento poderão ocorrer lesões de vísceras como o ceco, intestino Delgado, Bexiga ou ovário.

7. recidiva un percentagem de recidivas após un’operação de hérnia na Criançun é bem menor que no adulto, mas nãO DEVE ser desprezada. Sua verdadeira incidência é DIFíCIL de Avaliar porque nem sempre o paciente é revisto pelo mesmo cirurgião. Una recidiva Pode ocorrer por problemas técnicos Durante un’operaçãO: O Saco Herniário Pode se ESGARçar, não ser ligado bem alto ou A Sua ligadura pode se soltar.

Pode aparecer uma hérnia inguinale direta ou uma hérnia ap femoraleós un intervenção para hérnia indireta. Aqui há duas ancaóTeses: ou un hérnia já existia concomitantemente e passou despercebida, ou un’operação enfraqueceu un parede posteriore fare canale e propiciou o aparecimento de outro tipo de hérnia. Se não encontrarmos uma persistonoência fare CPV Durante uma operação por hérnia indireta inguinale, Où se ela per muito Pequena e não justificar un clínica apresentada pelo paciente, devemos explorar melhor un região. Por lado outro, não é raccomandareável Fazer uma Exploração sistemáTica da Parede posteriore. Una dissezioneçãO DEVE ser mantida dentro dos limites fare CREMáster e o assoalho fare canale nãO DEVE ser manuseado.

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Recebido em 23/08/2001
Aceito para publicação em 16/10/2001.

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