Un focolaio di infezioni chirurgiche-ferita a causa degli streptococchi di gruppo A Si porta a cuoio capelluto – NEJM,

Un focolaio di infezioni chirurgiche-ferita a causa degli streptococchi di gruppo A Si porta a cuoio capelluto - NEJM,

GRUPPO A β-emolitico di streptococco è una causa rara ma grave di infezione della ferita post-operatoria. Streptococco di gruppo A è isolata da meno dell’1 per cento di tutte le infezioni chirurgiche-ferita e provoca l’infezione meno di 1 incisional-ferita per 10.000 operazioni (sistema nazionale di sorveglianza infezioni nosocomiali, Centers for Disease Control: dati non pubblicati). Grappoli di streptococco di gruppo A infezioni della ferita post-operatoria di solito ha associato ad un vettore che ha responsabilità dirette di assistenza al paziente in sala operatoria. Un vettore è stato identificato in 10 dei 12 casi segnalati dal 1965. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Otto vettori sono stati il ​​personale sala operatoria con streptococco di gruppo A nelle loro retti o vagine. 3. 6 7 8 9 10 11 12 13 Due piccoli focolai (cinque e due casi) sono stati associati con i chirurghi che hanno effettuato l’organismo nelle vie aeree superiori. 1. 4 aerosol di gruppo è stata dimostrata e ha suggerito come modalità di diffusione in alcuni focolai streptococco da un vettore identificato. 3. 7. 8. 11. 13

metodi

Contesto e delle indagini preliminari

A partire dal marzo 1987 l’ospedale coordinatore del controllo delle infezioni inviato ceppi di streptococco di gruppo A i Centers for Disease Control (CDC) per la tipizzazione, e personale presente in sala operatoria prima o durante l’operazione su ogni singolo caso il paziente è stato chiesto di fornire rettale , vaginale e tamponi faringei per la cultura. Da gennaio a marzo del 1988, i materiali centrale di alimentazione selezionati nella sala operatoria sono stati condotti in coltura e ventilazione nelle sale operatorie sono state coltivate e puliti.

epidemiologici Le indagini

Nel settembre del 1988, nel tentativo di determinare se altri membri del personale operativo interno che lavorano su casi-giorni sono stati associati con lo scoppio, abbiamo condotto un secondo studio caso-controllo. Questo studio è stato condotto per i 10 casi che si sono verificati dopo il febbraio 1987 perché i record di lavoro complete non erano disponibili per il 1985 e il 1986. Due pazienti chirurgici di controllo con incisioni cutanee non infette che non avevano ricevuto antibiotici perioperatorie sono stati abbinati a ciascun caso paziente in base al mese in cui l’operazione si è verificato. Per identificare le persone che potrebbero aver avuto contatto con i pazienti caso, abbiamo osservato le attività in sala operatoria ed esaminato i registri di sala operatoria e fogli di accesso, record di lavoro dei dipendenti, e le registrazioni di manutenzione chiamate alla suite di funzionamento. Abbiamo identificato 209 persone che erano state presenti nella suite operativo casi di giorni. Il personale operativo 28-suite presenti su 9 (16 persone) o 10 (12 persone) case-giorni sono stati valutati nello studio caso-controllo per determinare se la loro presenza aumenta il rischio di infezioni della ferita post-operatoria a causa di streptococco di gruppo A.

microbiologici Indagini

risultati

Contesto e delle indagini preliminari

Durante l’epidemia il tasso complessivo di infezioni chirurgiche-ferita era basso – 0,9 per cento. Venti delle infezioni (10,2 per cento) sono stati a causa di streptococco di gruppo A (9.1 di 10.000 operazioni), mentre solo tre tali infezioni si erano verificate 1981-1984.

La sala operatoria ospedale dispone di sei sale operatorie, una sala cistoscopia, e una sala per trattamenti. La suite di lavoro-e-consegna, che si trova in una parte separata della struttura ospedaliera, dispone di una sala utilizzata per taglio cesareo. Tutte le sale operatorie hanno un flusso d’aria unidirezionale, con più di 15 ricambi d’aria all’ora. Le porte delle sale operatorie rimangono chiusi durante le operazioni, e membri del personale indossano cappucci e maschere, mentre nei corridoi.

I 20 casi i pazienti

L’età media dei 20 pazienti caso era 51 anni (range, 18-85). Dodici (60 per cento) erano donne. Dodici pazienti (60 per cento) avevano avuto una procedura generale chirurgica, sei (30 per cento) un regime di ostetrica-ginecologica, e due (10 per cento) una procedura ortopedica. Tutte le operazioni connesse una incisione cutanea: 15 erano addominale (di cui 2 taglio cesareo), 2 coinvolto un arto inferiore, 1 era toracica, 1 coinvolto il seno, e 1 al collo. La durata media di funzionamento è stato 51 minuti (range, da 12 a 114). Quindici pazienti (75 per cento) sono stati ospedalizzati prima del loro funzionamento, tre (15 per cento) sono stati ricoverati mattina della chirurgia, e due (10 per cento) erano in ospedale solo il giorno dell’intervento. Operazioni sui casi di pazienti sono stati eseguiti in cinque delle sei sale operatorie (18 casi) e nella suite di lavoro-e-consegna (2 casi). I giorni in cui si sono verificate le operazioni sono stati i seguenti: Domenica (un paziente), Lunedi (due), Martedì (due), Mercoledì (sei), Giovedi (sei), e Venerdì (tre). Solo due pazienti (10 per cento) hanno ricevuto un antibiotico nelle 24 ore prima o dopo l’operazione. La febbre (temperatura, ≥38 ° C) sviluppata in 18 pazienti (90 per cento) e ha iniziato una mediana di 24 ore (range 6-240) dopo l’operazione. Sei pazienti (30 per cento) è diventato ipotensivo (pressione sistolica, lt; 100 mm Hg) dopo l’insorgenza di infezione della ferita: quattro (20 per cento di tutti i pazienti) ammissione richiesta per il reparto di terapia intensiva, e due (il 10 per cento di tutti i pazienti) sono morti. La morte di una donna di 52 anni che ha avuto un intervento di isterectomia elettiva era legato a infezione della ferita, e la morte di un uomo di 54 anni con cirrosi alcolica che aveva laparotomia esplorativa per un ulcera duodenale perforata è dovuto a molteplici fattori, compresa l’infezione della ferita.

Studi caso-controllo

Sedimentazione-Plate di studio e microbiologici Investigations

Nel mese di settembre e ottobre del 1988, piastre di sedimentazione sono stati positivi per M-NT, T-28, SOR + isolati su 11 dei 27 giorni della settimana in cui è stato condotto il campionamento, con ben otto camere risultati positivi nello stesso giorno. Il tipo implicati nel focolaio è stato isolato da lastre esposte in 11 delle 18 camere, tra cui tutte le 6 sale operatorie, la sala di recupero, spogliatoio delle donne, e il ripostiglio anestesia. Streptococco di gruppo A è stata rilevata nello spogliatoio delle donne in ciascuno dei primi tre giorni è stato campionato; piastre in spogliatoio maschile sono risultati negativi.

Perché culture diretti del personale sono stati negativi ma streptococco di gruppo A hanno continuato a diffondere nella suite di funzionamento – in particolare nello spogliatoio delle donne e ripostiglio dei tecnici – abbiamo assaporato l’aria vicino alle persone presenti più spesso in sale operatorie con piastre di sedimentazione positive . Tre tecnici di sesso femminile è stato chiesto di cambiarsi gli indumenti e pettinare i capelli in camere singole contenenti lastre di assestamento. Un M-NT, T-28, SOR + ceppo è stato isolato da una delle quattro piastre di decantazione nello spogliatoio di uno dei tecnici, soggetto 4.

Il Corriere

Soggetto 4 servito un carrello per anestesia tra le operazioni in ogni sala operatoria e nella suite di lavoro-e-consegna. Ha aiutato i pazienti di posizione per l’anestesia e spesso li ha aiutati a passare alla sala di rianimazione. Non era di solito in sala operatoria durante un’operazione, e il suo nome non è comparso sulla cartella clinica. Indossava cloth camici chirurgici e copricapo doccia cap-stile fatto di carta.

Quando Soggetto 4 è stato sollevato da compiti di lavoro, il 28 ottobre del 1988, aveva lavorato su su cui tutti i 11 giorni in cui piatti erano stati positivi per M-NT, T-28, SOR + deformazione e 10 dei 16 giorni (63 per cento) tutti i piatti sono stati negativi (odds ratio, non definito; limite inferiore di confidenza del 95 per cento, 1.0). Aveva l’accesso a tutte le sale operatorie nei giorni in cui i piatti nelle camere erano positivi (21 volte) e aveva lavorato 19 dei 20 casi di giorni, compreso l’ultimo 9 da cui erano disponibili gruppo A isolati streptococchi e trovano ad essere M-NT, T-28, SOR +. Il suo modello di lavoro era stato molto regolare. Aveva lavorato su 846 dei 912 giorni della settimana nonholiday (93 per cento) da aprile 1985 al ottobre 1988. Era in congedo per malattia 19 settembre al 25, 1988 per la faringite. Una cultura gola ottenuto 19 settembre ha rivelato gruppo G streptococco, e lei è stata trattata con un corso di 10 giorni di penicillina V. Tutte le piastre di assestamento sono risultati negativi per il gruppo A streptococco durante la settimana era assente; il giorno in cui è tornato i piatti erano di nuovo positivo.

Trattamento e il follow-up

L’analisi delle proteine ​​Immunoblot

Discussione

Questo focolaio insolitamente prolungato di 20 streptococco di gruppo A infezioni di ferite postoperatorie richiesto l’uso di tecniche epidemiologici innovativi per reperire il vettore. Il tasso di attacco di 1 infezione chirurgica-ferita a causa di streptococco di gruppo A per 1097 interventi chirurgici – anche se da 5 a 10 volte maggiore del previsto – è insolitamente basso rispetto ai tassi di focolai segnalati in precedenza. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Il tasso di attacco basso ha portato ad un ritardo nel riconoscimento del focolaio e contribuito alla difficoltà di determinare la fonte di batteri.

metodi epidemiologici hanno dovuto essere modificate perché il nome del tecnico implicato non è mai apparso nella cartella clinica o registri sala operatoria. Non poteva essere identificata nel primo studio caso-controllo, che ha usato le cartelle cliniche per valutare i dipendenti coinvolti nelle singole operazioni. Il secondo studio caso-controllo, che ha usato i record di lavoro per valutare il legame meno specifico a caso i pazienti – a lavorare su casi di giorni – non è riuscito anche a rivelare un’associazione significativa perché Soggetto 4 aveva un modello di lavoro regolare. Anche se lei aveva lavorato su 19 case-giorni (95 per cento), che aveva lavorato in 93 per cento dei giorni feriali nonholiday quando sono stati eseguiti il ​​96 per cento delle operazioni.

Questa epidemia sottolinea anche la necessità di valutare i membri della famiglia di un vettore per il gruppo A di trasporto da streptococco. 3 La figlia del vettore è stato trovato a portare il ceppo implicato nel suo naso. Questo può essere stato responsabile per il vettore del riacquistando il ceppo epidemico dopo il trattamento antimicrobico. Ci sono dati limitati che guidano il trattamento dei cutanea trasporto streptococcica; Tuttavia, la combinazione di penicillina e rifampicina ha dimostrato di essere efficace nel trattamento e nella prevenzione trasporto faringea di streptococco di gruppo A. 23. 24 eradicazione di trasporto rettale richiesto l’uso di vancomicina orale in aggiunta alla penicillina in due focolai precedenti. Questa epidemia 3. 7 sottolinea la necessità di valutare con attenzione tutto il personale operativo interno per il gruppo A di trasporto da streptococco, non solo quelli direttamente coinvolti nella cura del paziente.

Dr. Mastro è il destinatario 1990 Alexander D. Langmuir Award per epidemiologica Investigation ai Centers for Disease Control.

Siamo in debito con il dottor Bronwyn Wilson per l’assistenza tecnica; il Dr. Jean L. Bolognia per consultazioni dermatologiche; a Drs. Edward L. Kaplan, William R. Jarvis, e Ofelia C. Tablan per le discussioni di valore; e di Drs. Robert A. Gunn e Robert F. Breiman per la revisione del manoscritto.

fonte d’informazione

Dalle malattie respiratorie Branch, Divisione di Malattie batteriche, Centro per le malattie infettive (T.D.M. J.A.E. R.R.F. R.C.G. J.S.S.), e la Divisione di Field Services, Epidemiology Program Office (T.A.F.), Centers for Disease Control, Atlanta; e il Connecticut State Department of Health Services, Hartford, Conn. (T.A.F. J.R.P. J.L.H.). Indirizzo richieste di ristampa al Dott Mastro ai Malattie Respiratorie Branch, Divisione di Malattie batteriche, Centro per le malattie infettive, Mailstop C09, Centers for Disease Control, Atlanta, GA 30333.

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